Анкета "Сопровождение по питанию"

Имя

Телефон

Город проживания

Год рождения

Рост

Вес

Кормите ли сейчас грудью?

Да

Нет

Свой вариант

Опишите свою физическую активность:

Мало активности (сидячая работа, нет тренировок)

Средняя (малоподвижная работа, 1-2 тренировки в неделю)

Выше среднего (3-4 тренировки в неделю, работа связана с активностью)

Высокая (ежедневные тренировки, работа на ногах)

Заболевания в стадии обострения и ремиссии?

Нет

Есть

Операции за последние 2 года?

Нет

Да (напишите какая)

Прием препаратов или БАД?

Если да, напишите какие, если нет пропустите этот вопрос

Течение ПМС и менструального цикла?

Лёгкое

Тяжелое

Свой вариант

Аллергия на продукты. Нелюбимые продукты, которые Вы всегда стараетесь избегать.

Аллергии нет

Есть аллергия на:

Влияние стрессовых факторов на аппетит (от 1 до 10)

1 - не влияет совсем; 10 - очень сильное влияние

Опишите причину лишнего/недостаточного веса у себя на данный момент

Опишите свою цель и расскажите о том, что сейчас волнует

Пример: Я хочу похудеть/ я хочу набрать вес/ я хочу научиться грамотно питаться./ потому что сейчас…

Какие результаты Вы хотите получить от нашей работы?

Работали ли с диетологом, нутрициологом? Диагностировано ли расстройство пищевого поведения?

Галочки на договоренность👇🏻

Я согласна и готова на работу по коррекции веса!

Согласна с политикой конфиденциальности и не разглашения авторской методики!

Я понимаю, что за передачу другим лицам авторской информации и методики, мне грозит статья, предусмотренная УК РФ!

Я согласна делать фото ДО и ПОСЛЕ. Я понимаю, что это нужно для работы со мной и коррекции моего Веса.

Все фото анонимные и без моего ведома распространяться и публиковаться нигде не будут!

Пройдите тест на расстройство пищевого поведения. Результат отправьте скрином⤵️
https://grani-clinic.ru/rpp